Thuốc điều trị viêm loét đại tràng - Phần2: Tác dụng phụ của corticosteroid

Tác dụng phụ của corticosteroid

Tác dụng phụ của corticosteroids tuỳ thuộc vào liều và thời gian sử dụng. Chẳng hạn, dùng prednisone trong thời gian ngắn thường dung nạp tốt với ít tác dụng phụ nghiêm trọng.Nếu dùng lâu dài, liều cao corticosteroids có thể xảy ra nhiều tác dụng phụ trầm trọng. Tác dụng phụ thường gặp là mặt tròn như mặt trăng, mụn, rậm lông, tiểu đường, mập lên, cao huyết áp, đục thuỷ tinh thể, tăng nhãn áp, dễ bị nhiễm trùng, yếu cơ, trầm cảm, mất ngủ, thay đổi tâm lý và nhân cách, kích động, xương dễ gãy (do loãng xương), tăng nguy cơ gãy xương sống.

Trẻ em dùng corticosteroids có thể bị chậm phát triển.

Biến chứng nặng nề nhất khi dùng corticosteroid lâu dài là hoại tử chỏm xương đùi vô trùng. Hoại tử vô trùng là sự chết của mô xương.

Biến chứng này có thể gây đau xương, về sau có thể cần đến phẫu thuật thay thế cổ xương đùi. Cũng có trường hợp báo cáo về hoại tử vô trùng của khớp gối. Người ta vẫn chưa biết nguyên nhân tại sao corticosteroids lại gây hoại tử vô trùng. Theo đánh giá, thì hoại tử vô trùng do dùngcorticosteroid là3-4%.

Khi người bệnh đang dùng corticosteroids mà bị đau ở khớp háng hay khớp gối thì cần nhanh chóng báo cho bác sĩ của mình biết. Chẩn đoán sớm hoại tử vô trùng với ngưng dùng corticosteroids ở một số bệnh nhân, đã cho thấy giảm độ nặng của bệnh và có thể tránh được việc mỗ thay thế cổ xương đùi.

Sử dụng corticosteroids kéo dài có thể gây ức chế tuyến thượng thận, là một tuyến sản xuất cortisol (corticosteroid tự nhiên cần thiết cho chức năng của cơ thể). Việc ngưng đột ngột corticosteroids có thể là nguyên nhân gây ra những triệu chứng thiếu hụt cortisoltự nhiên trong cơ thể (gọi là bệnh suy tuyến thượng thận). Các triệu chứng của suy tuyến thượng thận bao gồm nôn ói, và có thể bị choáng. Giảm hụt nhanh corticosteroids có thể gâyra triệu chứng đau khớp, sốt và khó chịu. Tuy nhiên, khi dùng corticosteroids cần phải giảm liều từ hơn là giảm thuốc một cách đột ngột.
Còn sau khi dùng corticosteroids không liên tục, tuyến thượng thận mất khả năng sản xuất cortisol, tình trạng này có thể bị ức chế từ vài tháng đến 2 năm. Tuyến thượng thận bị ức chế sẽ không có năng sản xuất đủ lượng cortisol giúp cơ thể đối phó với stress như tai nạn, phẫu thuật, và nhiễm trùng. Những bệnh nhân này bắt buộc phải điều trị bằng corticosteroids (prednisone, hydrocortisone, ) trong suốt thời gian bị stress nhằm tránh suy tuyến thượng thận xảy ra.
Vì corticosteroidsthường không sử dụng để điều trị duy trì giai đoạn lui bệnh cho những bệnh nhân bị viêm loét đại tràng và bệnh Crohn"s disease, vì thuốc có nhiều tác dụng phụ nghiêm trọng nếu dùng lâu dài, nên thuốc chỉ được dùng trong một thời gian ngắn.

Sử dụng corticoids thích hợp

Khi đã quyết định dùng corticoids uống, thường người ta chọn prednisone 40-60 mg / ngày. Ða số bệnh nhân đáp ứng tốt và giảm triệu chứng khi điều trị bằng thuốc này. Khi triệu chứng giảm, bác sĩ sẽ cho giảm liều prednisone 5-10 mg mỗi tuần, và duy trì liều 20 mg/ngày. Prednisone phải giảm từ từ, không được giảm đột ngột vì nếu giảm đột ngột sẽ dễ gây ra suy tuyến thượng thận. Một số bác sĩ sử dụng 5-ASA đồng thời với corticoids. Ở bệnh nhân đã lui bệnh sau khi dùng corticoids, thì thuốc họ 5-ASA như Asacol thường dược dùng liên tục trong giai đoạn duy trì.

Ở bệnh nhân bị tái phát khi giảm liều corticoids, thì cần phải tăng liều corticoids để kiểm soát triệu chứng. Khi đã kiểm soát được triệu chứng, thì từng bước giảm liều thuốc. Một số bệnh nhân lại có tình trạng lệ thuộc thuốc ( tức triệu chứng chỉ giảm khi còn dùng corticoids, ngưng thuốc thì bệnh tái phát ). Những bệnh nhân này sẽ bị viêm đại tràng tái phát khi liều corticoids giảm ở một mức độ nào đó. Ở những bệnh nhân lệ thuộc corticoids, thì các thuốc kháng viêm khác, thuốc ức chế miễn dịch hay phẫu thuật cần được xem xét đến

 Việc quản lý những bệnh nhân lệ thuộc corticoids hay những bệnh nhân bị bệnh nặng, đáp ứng kém với thuốc xem ra rất phức tạp.  Những bác sĩ có kinh nghiệm trong điều trị bệnh viêm ruột và có kinh nghiệm trong việc sử dụng thuốc ức chế miễn dịch (độc tế bào) có thể đánh giá được những bệnh nhân này.

Phòng ngừa loãng xương do corticoids

Dùng corticoids như prednisolone hay prednisone lâu ngày có thể gây ra loãng xương.

Corticoids có thể làm giảm hấp thu canxi ở ruột và làm tăng thải canxi qua thận và giảm canxi ở xương. Bổ sung canxi thêm canxi là rất quan trọng khi dùng corticoids, nhưng dùng canxi một mình không thể giúp đưa canxi vào xương được. Phòng ngừa loãng xương ở bệnh nhân điều trị corticoids lâu dài bao gồm:

Dùng thêm canxi (1000mg/ ngày nếu chưa mãn kinh, dùng 1500mg/ngày nếu đã mãn kinh) và uống kèm vitamin D (800đơn vị/ ngày)

Ðến bác sĩ khám lại định kỳ khi cần dùng corticoids liên tục, dùng liều thấp nhất có hiệu quả.

Nên đi đo loãng xương nếu dùng corticoids kéo dài trên 3 tháng.

Tập thể dục đều đặn và ngưng hút thuốc lá.

Tham khảo ý kiến bác sĩ khi sử dụng alondronate (Fosamax) hay risedronate (Actonel) để phòng ngừa và điều trị loãng xương do corticoids.

Thuốc ức chế miễn dịch độc tế bào là gì?

Thuốc ức chế miễn dịch là thuốc có tác dụng trên hệ thống miễn dịch của cơ thể. Hệ thống miễn dịch này bao gồm miễn dịch tế bào và một loại protein được sản xuất từ tế bào(miễn dịch dịch thể). Các tế bào và các proteine này giúp bảo vệ cơ thể chống lại các tác nhân có hại như virút, vi trùng, nấm, và các yếu tố ngoại lai xâm nhập khác. Hoạt hoá hệ thống miễn dịch là nguyên nhân gây viêm các mô tại nơi xảy ra hoạt hoá.(Mặt khác, viêm là cơ chế quan trọng để bảo vệ cơ thể được hệ thống miễn dịch sử dụng). Bình thường, hệ thống miễn dịch chỉ được hoạt hoá khi cơ thể tiếp xúc với yếu tố xâm nhập có hại. Tuy nhiên, ở bệnh nhân bị bệnh Crohn’s và viêm loét đại tràng thì hệ thống miễn dịch lại được hoạt hoá một cách bất thường và mãn tính mặc dù không có bất kỳ yếu tố xâm nhập nào. Thuốc ức chế miễn dịch có tác dụng làm giảm viêm ở mô do giảm số tế bào miễn dịch hoặc can thiệp vào quá trình sản xuất proteine gây ra phản ứng miễn dịch  và phản ứng viêm. Thông thường, ích lợi của việc kiểm soát viêm loét đại tràng mức độ từ vừa tới nhẹ sẽ có nhiều nguy cơ bị nhiễm trùng do ức chế hệ thống miễn dịch. Các thuốc ức chế miễn dịch bao gồm: azathioprine (Imuran), 6-mercaptopurine (6-MP, Purinethol), cyclosporine (Sandimmune), và methotrexate.

Azathoprine (Imuran) và 6-MP (Purinethol)

Azathioprine và 6-mercaptopurine (6-MP)là những thuốc ức chế miễn dịch do làm giảm số lượng tế bào bạch cầu lymphocyte. Azathioprine và 6-MP có liên quan với nhau về mặt hoá học. Đặc biệt, azathioprine được chuyển thành 6-MP khi vào trong cơ thể. Khi dùng liều cao, hai thuốc này có tác dụng ngừa thải ghép cơ quan và trong điều trị bệnh ung thư máu(bệnh bạch cầu). Ở liều thấp, thuốc được sử dụng vài năm để điều trị bệnh Crohn"s mức độ vừa đến nặng và bệnh viêm loét đại tràng.
Azathioprine và 6-MP đã được các bác sĩ công nhận là có giá trị trong điều trị bệnh Crohn"s và bệnh viêm loét đại tràng. Khoảng70% bệnh nhân bị bệnh vừa đến nặng, khi dùng thuốc này cho kết quả tốt. Vì tác dụng khởi đầu của thuốc chậm và cóthể có tác dụng phụ. Tuy nhiên, 6-MP và azathioprineđược sử dụng chủ yếu trong những tình huống sau đây:

Bệnh nhân bị viêm loét đại tràng và bệnh Crohn"s mức dộ nặng mà không đáp ứng với corticosteroids.

Bệnh nhân mà dùng corticosteroid có nhều tác dụng phụ không dung nạp được.

Bệnh nhân lệ thuộc corticosteroids và không thể ngưng thuốc được vì nếu ngưng bệnh sẽ tái phát trở lại.

Khi đó, azathioprine và 6-MP được cho kết hợp với corticosteroids trong điều trị bệnh nhân viêm loét đại tràng mà không đáp ứng với corticosteroids đơn độc, bằng cách này bệnh có thể đáp ứng với liều thấp corticosteroids, trong thời gian ngắn sau khi sử dụng. Nói chung, một số bệnh nhân có thể không cần dùng corticosteroids liên tục mà bệnh vẫn không tái phát.

Bệnh nhân bị viêm loét đại tràng nặng, thường hay bị tái phát , việc dùng 5-ASAcó thể không đủ, và cần phải dùng thêm azathioprine và 6-MP mới có thể duy trì được giai đoạn lui bệnh. Ở liều thông thường để điều trị viêm loét đại tràng và bệnh Crohn"s, tác dụng phụ lâu ngày của azathioprine và 6-MP thì ít nghiêm trọng hơn so với dùng corticosteroids uống lâu ngày .

Tác dụng phụ của 6-MP và Azathioprine là gì?

Các tác dụng phụ của6-MP và azathioprine bao gồm: tăng nguy cơ nhiễm trùng, viêm gan, viêm tuỵ, ngộ độ tuỷ xương(làm xáo trộn sự hình thành các tế bào lưu thông trong máu).

Mục tiêu điều trị bằng 6-MP vàazathioprine là làm suy yế đi hệ thống miễn dịch của cơ thểnhằm giảm mức độ viêm ở ruột. Tuy nhiên, điều này làm cho cơ thể trở nên dễ bị nhiễm trùng. Chẳng hạn, ở nhóm bệnh nhân bị bệnh Crohn"s nặng, kém đáp ứng với liều chuẩn azathioprine, việc tăng liều thuốc mới giúp kiểm soát được bệnh, nhưng hai bệnh nhân sẽ bị bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn ( đây là bệnh nhiễm trùng thường gặp ở những người mà hệ thống miễn dịch của họ bị suy yếu như những bệnh nhân bị AIDS hay bệnh nhân bị ung thư. Đặc biệt hơn nữa những người này phải trải qua hoá trị liệu, lại làm cho nguy cơ bị nhiễm trùng càng tăng cao.

Azathioprine và 6-MP có thể gây viêm gan, và viêm tuỵ(hiếm gặp). Triệu chứng của viêm tuỵ điển hình là đau bụng, ói mữa. Viêm tụy do 6-MPhayazathioprinexảy ra 3%-5% bệnh nhân, thường xảy ra trong vài tuần đầu điều trị. Nếu viêm tuỵ cấp do thuốc xảy ra thì cần phải ngưng ngay cả hai loại thuốc này.

Azathioprine và 6-MP cũng ức chế tuỷ xương. Tuỷ xương là nơi sản xuất hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu. Hiện nay, một sự giảm nhẹ tế bào bạch cầu trong quá trình điều trị, điều đó nói lên rằng liều 6-MP hay azathioprine đủ cao để có tác dụng. Tuy nhiên, nếu số lượng tế bào hồng cầu hay bạch cầu giảm quá mức, có nghĩa là tuỷ xương đã bị nhiễm độc. Vì vậy, những bệnh nhân điều trị bằng6-MP và azathioprine cần phải làm xét nghiệm máu định kỳ( thường lúc đầu mỗi 2 tuần làm xét nghiệm một lần, và sau đó làm xét nghiệm mỗi 3 tháng một lần trong suốt thời gian điều trị duy trì.) nhằm giảm tối đa tác dụng phụ của thuốc trên tuỷ xương.

6-MP có thể làm giảm số lượng tinh trùng ở đàn ông. Khi nữ đểu trị bằng thuốc này sẽ tăng nguy cơ sảy thai và chảy máu âm đạo bất thường. Thuốc cũng gây khó thở ở trẻ sơ sinh.

Tuy nhiên, người ta khuyên rằng, nếu đàn ông muốn có con nên ngưng thuốc 6-MP và azathioprine trước đó 3 tháng.

Những bệnh nhân điều trị lâu dài, liều cao azathioprine giúp phòng ngừa thải ghép thận,nhưng sẽ tăng nguy cơ bị lymphoma, bệnh lý ác tính của các tế bàolympho. Hiện nay vẫn chưa rõ là dùng azathioprine và 6-MP liều thấp trong thời gian dài cho những bệnh nhân viêm loét đại tràng có tăng nguy cơ bịlymphoma, bệnh ung thư máu hay những bệnh lý ác tính khác hay không.

Cách sử dụng khác cuả 6-MP

Một vấn đề khi sử dụng 6-MPvà azathioprine là khởi đầu tác dụng của thuốc chậm. Điển hình là, lợi ích đầy đủ của thuốc không được thấy rõ trong vòng 3 tháng hay lâu hơn. Trong suốt thời gian này,corticosteroids thường được dùng duy trì ở liều cao để kiểm soát viêm.

Thuốc có tác dụng chậm một phần là do cách chỉ định dùng thuốc 6-MP của bác sĩ. Điển hình, 6-MP dùng liều khởi đầu là 50 mg mỗi ngày. Hai tuần sau sẽ cho làm lại xét nghiệm máu(đặc biệt là tế bào lymphocyte ). Việc thận trọng này, được tiếp cận từng bậc giúp phòng ngừa tổn thương nặng cho xương và gan, nhưng lại làm cản trở ích lợi từ thuốc.

Các nghiên cứu cho thấy rằng, dùng sớm và dùng liều cao 6-MP có thể làm tăng lợi ích của 6-MP mà không làm tăng nguy cơ độc cho bệnh nhân, nhưng ở một số bệnh nhân khác thuốc có thể gây độc cho tuỷ xương. Tuy nhiên, liều6-MP còn tuỳ thuộc vào từng cá thể. Ngày nay, các nhà khoa học cho rằng, tính dễ bị tổn thương do nhiễm độc với thuốc thường là do di truyền. Xét nghiệm máu có thể được thực hiện để đánh giá những ai dễ có nguy cơ nhiễm độc với 6-MP. Ở những cá thể này, thường người ta khởi đầu dùng liều thấp. Xét nghiệm máu cũng có thể thực hiện để đo mức độ một số chất chuyển hoá của 6-MP. Nồng độ những chất này trong máu giúp bác sĩ nhanh chóng xác định xem liều dùng 6-MP có cao trên bệnh nhân này hay không.

Người bệnh có thể tiếp tục dùng 6-MP trong bao lâu?

Bệnh nhân có thể điều trị duy trì 6-MP hay azathioprine trong nhiều năm mà không có bất kỳ tác dụng phụ nghiêm trọng nào. Tuy nhiên, chỉ có bác sĩ của bạn mới có thể theo dõi chặt chẽ bạn trong thời gian dài dùng 6-MP. Những dữ kiện này cho thấy rằng bệnh nhân dùng duy trì 6-MP hay azathioprine trong thời gian dài tốt hơn những ai ngưng điều trị thuốc này. Những bệnh nhân ngưng điều trị bằng 6-MP hayazathioprine thì dễ bị tái phát hơn, cần dùng corticosteroids hơn hay cần đến phẫu thuật.

(Theo Tretoday)