Thuốc điều trị viêm loét đại tràng - Phần1

Trước đây, viêm loét đại tràng không thểchữa khỏi bằng thuốc. Mục tiêu điều trị bằng thuốc nhằm :1) làm thuyên giảm bệnh, 2) duy trì giai đoạn lui bệnh, 3) Giảm tối đa tác dụng phụ của điều trị, và 4) Cải thiện chất lượng cuộc sống.Điều trị viêm loét đại tràng bằng thuốc là giống nhau, thế nhưng nó không giống như điều trị bệnh Crohn"s .

Thuốc điều trị viêm loét đạitràng bao gồm: 1) kháng viêm có thành phần như 5-ASA ,corticosteroids toàn thân, corticosteroids tại chỗ, và 2)Thuốc ức chế miễn dịch.

Thuốc kháng viêm làm giảm tình trạng viêm ở ruột cũng giống như thuốc trị viêm khớp làm giảm viêm khớp. Thuốc kháng viêm thường được sử dụng trong viêm loét đại tràng là:

Thuốc đặt tại chỗ thành phần chứa 5-ASA nhưsulfasalazine (Azulfidine), olsalazine (Dipentum), và mesalamine (Pentasa, Asacol, Rowasa ), tiếp xúc trực tiếp với mô viêm, được sắp xếp theo hiệu quả tác dụng.

Thuốc kháng viêm dùng đường toàn thân như corticosteroids, thuốc làm giảm viêm ở mọi nơi trong cơ thể mà không tiếp xúc trực tiếp với mô viêm. Corticosteroids dùng đường toàn thân có tác dụng phụ nếu dùng lâu dài.

Thuốc ức chế miễn dịch là ức chế hệ thống sản xuất miễn dịch của cơ thể, là một protein, khởi phát phản ứng viêm. Thuốc ức chế miễn dịch rất quan trọng trong điều trị viêm loét đại tràng nặng, mà không đáp ứng với các thuốc kháng viêm thông thường. Chẳng hạn thuốc ức chế miễn dịch bao gồm6-mercaptopurine (6-MP), azathioprine, methotrexate, cyclosporine.

Có một điều hơi lạ là dùng chất nicotine để điều trị viêm loét đại tràng(?!). Vì trong suốt thời gian dài người ta quan sát thấy rằng, nguy cơ bị viêm loét đại tràng xuất hiện nhiều ở người không hút thuốc lá hoặc người trước đây đã từng hút(nay ngưng hút). Trong một số tình huống, bệnh cải thiện khi điều trị bằngnicotine, không biết tại sao các thuốc khác lại không tác dụng.

Thành phần 5- ASA (Azulfidine, Asacol, Pentasa, Dipentum

5-ASA (5-aminosalicylic acid), còn được gọi là mesalamine, là một chất về mặt hoá học giống với aspirin. Aspirin (acetylsalicylic acid) đã được sử dụng nhiều năm để điều trị viêm khớp, viêm bao hoạt dịch và dây chằng( bệnh gây viêm mô).Tuy nhiên, aspirin không có tác dụng trong điều trị viêm loét đại tràng. Mặc khác, 5-ASA cũng có thể hiệu quả trong điều trị viêm loét đại tràng nếu thuốc ngấm trực tiếp vào lớp niêm mạc đại tràng bị viêm.

Chẳng hạn, Rowasa dạng bơm vào đại tràng là một dung dịch 5-ASAcó tác dụng trong điều trị viêm bên trong và gần trực tràng ( viêm loét trực tràng và viêm loét đại tràng xích -ma).Tuy nhiên, dung dịch này không thể trải rộng đủ để điều trị viêm đaị tràng đoạn xa. Bệnh nhân bị viêm loét đại tràng thường dùng thuốc 5-ASA bằng đường uống. Tuy nhiên, dùng bằng đường uống thì dạ dày và ruột non sẽ hấp thu thuốc trước khi thuốc đến được đại tràng. Để khắc phục tình trạng này, người ta chế ra loại thuốc 5-ASA có biến đổi về mặt hoá học nhằm tránh sự hấp thu của dạ dày và phần ruột phía trên. Các thành phần biến đổi này của 5-ASA là sulfasalazine (Azulfidine), mesalamine (Pentasa, Asacol), và olsalazine (Dipentum).

Azulfidine

Sulfasalazine (Azulfidine) đã được sử dụng thành công trong nhiều năm, trong giai đoạn lui bệnh ở bệnh nhân bị viêm loét đại tràng mức độ từ nhẹ đến vừa, gồm giảm triệu chứng viêm đại tràng, giảm triệu chứng đau bụng, tiêu chảy, và giảm chảy máu đại tràng. Sulfasalazine có thể dùng dài ngày trong suốt thời gian duy trì.

Sulfasalazine gồm phân tử 5-ASA có mối liên hệ hoá học với phân tử sulfapyridine . (Sulfapyridine là kháng sinh họ sulfa ).Sự kết hợp hai phân tử lại với nhau nhằm ngăn ngừa sự hấp thu thuốc ở dạ dày và ruột non, giúp thuốc đến được đại tràng. Khi sulfasalazine đến đại tràng, vi khuẩn ở đại tràng sẽtách hai phân tử này ra. Sau khi được tách từ 5-ASA, sulfapyridine được hấp thu vào trong máu và được bài tiết qua nước tiểu. Hầu hết hoạt chất 5-ASA tồn lại trong đại tràng và có tác dụng điều trị viêm loét đại tràng.

Tác dụng phụ thường gặp nhất của sulfasalazine là do phân tử sulfapyridine. Những tác dụng phụ này bao gồm: buồn nôn, ợ hơi, nhức đầu, thiếu máu, nổi mẫn đỏ da,và hiếm hơn là viêm gan và viêm thận. Ở đàn ông,sulfasalazine có thể làm giảm số lượng tinh trùng. Giảm số lượng tinh trùng có hồi phục, tức là số lượng tinh trùng sẽ trở về bình thường khi ngưng điều trị sulfasalazine hoặc thay đổi thuốc 5- ASA khác.
Lơị ích của sulfasalazine thường liên quan đến liều dùng. Tuy nhiên, dùng sulfasalazine liều cao có thể cần thiết để làm thuyên giảm bệnh.Một số bệnh nhân không thể dung nạp khi dùng liều cao vì buồn ói, khó chịu bao tử. Để giảm triệu chứng khó chịu này, người ta thường uống sulfasalazine sau hoặc trong khi ăn. Một số bệnh nhân cảm thấy dễ chịu khi uống Azulfidine-EN (một loại có tác dụng bảo vệ tan trong ruột của sulfasalazine). Dạng này giúp giảm cảm giác khó chịu bao tử. Loại 5-ASA mới, trong thành phần không có chứa sulfapyridine, có tác dụng phụ ít hơn sulfasalazine.

Asacol

Asacol dạng viên nén là thành phần của fs5-ASA , mesalamine được bọc bởi một lớp acrylic resin . (Asacol là sulfa tự do). Dạng này giúp tránh hấp thu ở dạ dày và ruột non. Khi thuốc đến được đoạn cuối hồi tràng và ruột già, lớp bao ngoài sẽ tan ra, phóng thích 5-ASA vào trong đại tràng.

Asacol có tác dụng giảm triệu chứng ở bệnh nhân bị viêm loét đại tràng mức độ nhẹ đến vừa. Thuốc cũng có tác dụng khi dùng lâu dài trong giai đoạn duy trì. Liều khuyến cáo của Asacol ở giai đoạn khởi đầu là 2 viên 400-mg, 3 lần mỗi ngày (tức 2,4 g mỗi ngày). Giai đoạn duy trì là 2 viên Asacol hai lần mỗi ngày (1.6 grams mỗi ngày).Đôi khi, giai đoạn duy trì dùng liều cao hơn.

Giống như Azulfidine, lợi ích của Asacol tuỳ thuộc vào liều dùng. Nếu bệnh nhân không đáp ứng với Asacol liều 2,4 g mỗi ngày, thì tăng liều đến 3.6 gram mỗi ngày( đôi khi dùng liều cao hơn ) để giảm triệu chứng. Nếu bệnh nhân đáp ứng kém với liều cao Asacol, khi đó nên dùng xen kẽ với thuốc corticosteroids.

Pentasa

Pentasa là viên nang thuộc nhóm 5-ASA, thành phần là mesalamine, dạng phóng thích chậm.Giống với Asacol, nó thuộc nhóm sulfatự do. Thuốc sẽ được phóng thích chậm vào trong ruột. Không giống Asacol, mesalamine trong Pentasa được phóng thích vào ruột non cũng tốt như vào đại tràng. Tuy nhiên, Pentasacó thể có tác dụng trong điều trị viêm ruột non và đại tràng. Hiện nay, Pentasa thích hợp cho điều trị bệnh Crohn’s mức độ nhẹ đến vừa kể cả ruột non. Pentasacòn được sử dụng trong giai đoạn lui bệnh ở một số bệnh nhân viêm loét đại tràng mức độ nhẹ đến vừa.

Olsalazine (Dipentum)

Olsalazine (Dipentum) thuộc nhóm 5-ASA, gồm hai phân tử gắn với nhau. Thuốc thuộc nhóm sulfa tự dofree. Sự gắn kết của phân tử 5-ASA, giúp thuốc đi vào dạ dày, xuống ruột non mà không bị hấp thu.Khi đó thuốc sẽ được phóng thích ở hồi tràng và ruột già. Vi khuẩn đường ruột sẽ tách ra và phóng thích thuốc tại đoạn cuối hồi tràng và ruột già. Olsalazine được sử dụng trong điều trị viêm loét đại tràng và duy trì trong giai đoạn lui bệnh. Một tác dụng phụ duy nhất của olsalazine là tiêu chảy tiết dịch(tiêu chảy do ruột tiết dịch quá mức). Tiêu chảy xảy ra ở 5-10% bệnh nhân dùng thuốc này, và đôi khi tiêu chảy có thể nặng nề.

Tác dụng phụ của 5-ASA.

Loại 5-ASA tự do có ít tác dụng phụ hơn so với sulfasalazine và nó cũng không làm giảm khả năng có con ở đàn ông.. Thường, đây là thuốc an toàn và dung nạp tốt khi dùng lâu ngày.

Bệnh nhân có tiền căn dị ứng với aspirin, nên tránh dùng 5-ASA, vì thuốc này có thành phần hoá học tương tự với aspirin.

Hiếm khi viêm thận được báo cáo khi dùng thuốc nhóm 5-ASA . Những thuốc thuộc nhóm này cần phải sử dụng thận trọng ở bệnh nhân bị bệnh thận đã biết. Cần phải xét nghiệm máu thử chức năng thận trước khi bắt đầu điều trị và thử định kỳ trong suốt thời gian điều trị.

Hiếm có trường hợp bị tiêu chảy, đau oặn bụng, sốt, nổi mẫn đỏ da, và khó chịu. Các phản ứng này là do dị ứng với 5-ASA .

Rowasa dùng bằng đường thụt tháo

Rowasa thuộc nhóm 5-ASA, bản chất là mesalamine dạng bơm có tác dụng trong điều trị viêm loét trực tràng và đại tràng xích-ma9 đây là hai bệnh mà 5-ASA có thể tiếp cận trực tiếp dễ dàng tại mô bị viêm). Mỗi gói Rowasa có chứa 4 gram mesalamine/ 60 ml dịch. Thuốc này được đưa vào hậu môn lúc đi ngủ, và người bệnh được khuyên nên giữ thuốc ở đó suốt đêm.

Dịch bơm có chứa sulfite, nên không dùng được cho những bệnh nhân bị dị ứng với sulfite. Mặt khác,dung dịch Rowasa an toàn và dung nạp tốt khi sử dụng.

Rowasa cũng có dạng thuốc đạn để đặt vào hậu môn dành cho điều trị viêm loét trực tràng khu trú. Mỗi viên nhét hậu môn có chứa 500 mg mesalamine, dùng 2 lần mỗi ngày.

Trong khi đó một số bệnh nhân cải thiện triệu chứng rõ sau vài ngày điều trị bằng Rowasa, thời gian điều trị là từ 3-6 tuần. Một vài bệnh nhân có thể cần điều trị lâu hơn mới có kết quả tốt. Nếu bệnh nhân không đáp ứng với Rowasa, thì có thể kết hợp với một 5-ASA khác (như Asacol) . Một số nghiên cứu đã được báo cáo cho thấy hiệu quả điều trị viêm loét trực tràng và đại tràng xích-ma tăng lên khi dùng một loại 5-ASA đường uống với Rowasa dạng bơm qua hậu môn. Dùng5-ASAđường uống cũng được sử dụng để điều trị duy trì giai đoạn lui bệnh của viêm loét trực tràng và đại tràng xích-ma.

Lựa chọn khác cho bệnh nhân kém đáp ứng với Rowasa hay không sử dụng được Rowasa là bơm dung dịch cortisone(Cortenema) vào trong hậu môn. Cortisone là một corticosteroid có tính kháng viêm. Dùngcorticosteroids lâu ngày bằng đường uống có nhiều tác dụng phụ trầm trọng. Cortenema là loại corticosteroid dùng tại chỗ, thuốc ít được hấp thu vào cơ thể hơn so với dùng bằng đường uống, nên ít có tác dụng phụ hơn.

Corticoids dùng đường toàn thân( gồm tác dụng phụ)

Corticosteroids (Prednisone, prednisolone, hydrocortisone, v.v.) đã được sử dụng từ nhiều năm nay để điều trị bệnh nhân bị bệnh Crohn"s mức độ từ vừa đến nặng và viêm loét đại tràng hay bệnh nhân kém đáp ứng với 5-ASA khi đã dùng liều tối ưu, corticosteroids không cần phải tiếp xúc trực tiếp với mô ruột bị viêm mới có tác dụng. Dùng corticosteroids đường uống là đã có tác dụng kháng viêm rồi. Sau khi hấp thu,corticosteroids thúc đẩy hoạt tính kháng viêm trong cơ thể. Kết quả là, thuốc được sử dụng tốt trong điều trị bệnh viêm ruột Crohn"s, viêm hồi tràng, hỗng tràng, cũng như bệnh viêm loét đại tràng. Ở bệnh nhân bị bệnh nặng, corticosteroids (như hydrocortisone) dùng bằng đường chích tĩnh mạch có thể được sử dụng trong bệnh viện.

Corticosteroids có tác dụng nhanh hơn so với 5-ASA . Người bệnh cải thiện triệu chứng sau vài ngày điều trị. Tuy nhiên, dường như corticosteroids không được dùng để điều trị duy trì trong giai đoạn lui bệnh của viêm loét đại tràng.